ヴァルト ＦＡＸ 注文フォーム 日時 ： 年 月 日
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| お届け日時 | 年 月 日 |
| お届け時間 | 午前 ・ 12-16時 ・ 16-19時 ・ 19-22時 |
| お支払い方法 | 銀行振込 ・ 郵便振替 ・ 商品代引 |
| 配送先 お名前 | 様 ・ 同上 |
| 配送先 ご住所 |
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| 熨斗、ラッピングのご希望 | 熨斗（内容 ）・ラッピング |
| ご要望事項等 |
有限会社 ヴァルト
住所 神戸市中央区下山手通り3-6-2
ＴＥＬ/ＦＡＸ 078-333-1888